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SITUACIÓN GENERAL DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN SOMOTILLO, DEPARTAMENTO DE CHINANDEGA, NICARAGUA

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Por Ana Clemencia Uriarte* 

Breve descripción del municipio    El municipio de Somotillo está ubicado en el departamento de Chinandega, al noroeste del país, occidente de Nicaragua, con una extensión territorial de 1,089 Km², es un municipio fronterizo que colinda con la República de Honduras, con una población total de 32,777 mil habitantes, clasificada como semi-urbana 13,805 y rural 18,755. La actividad comercial de la población podría clasificarse en  agrícola, la producción de granos básicos, maíz, frijoles, hortalizas, sorgo, semilla de marañón, ganadería, crianza de ganado menor en patios caseros, cultivo del camarón, venta de larvas. Dentro de las actividades comerciales está la producción de artesanías, otros oficios dentro del comercio informal están los comedores, la venta de ropa, los muleros, los tricicleros y las trabajadoras sexuales de la zona, los camioneros, entre otros, etc. Las migraciones hacia los países vecinos se han venido acrecentando en los últimos años.   Posibles causas de la segregación de la epidemia  Al tratarse de un municipio puente con Honduras, Somotillo se ve expuesto a una serie de circunstancias que lo hacen propenso a la propagación de la epidemia del VIH/SIDA, lo que lo convierte en el municipio con los niveles más altos de la epidemia a nivel nacional. Debido a la condiciones de extrema pobreza que enfrenta la población y ante la falta de oportunidades para el desarrollo y la sobrevivencia, muchos hogares se han visto afectados por las constantes migraciones de los esposos, esposas y jóvenes a los países vecinos como El Salvador, Honduras y Costa Rica, en busca de las oportunidades de empleo que no encuentran en su municipio, principalmente en el sector de la construcción, el servicio doméstico o las actividades vinculadas a la zafra azucarera, la recolección del café, hortalizas, etc. Hay 4,000 tricicleros en el municipio.  Según la experiencia del personal del centro de salud del municipio, las causas de la propagación de la epidemia en el territorio se deben a varios factores. Está el caso de los esposos que emigran, y que han trasmitido la enfermedad a sus cónyuges, porque al estar ausentes del hogar por tanto tiempo, inician relaciones extramaritales con otras parejas en estos países vecinos, sin utilizar la debida protección (preservativos), y al regresar a sus hogares contagian a sus parejas, con quiénes tampoco utilizan protección. En cuanto a los jóvenes sin relaciones estables que emigran, muchos de éstos regresan ya infectados del extranjero, es decir que contraen el virus en estos países, y sólo regresan a sus hogares en busca de protección y apoyo de la familia, en la última etapa de la enfermedad.  A nivel interno, la venta de servicios sexuales siempre ha sido un problema crítico, dada la posición fronteriza del municipio con Honduras y por la cercanía con la aduana de El Guasaule, zona que agrupa a los camioneros a su paso por la carretera panamericana, que atraviesa a Somotillo, al estacionarse los camioneros por varias horas o días enteros, a la espera de la resolución de los trámites aduaneros, aparecen los tricicleros ofertándoles a las jóvenes (adolescentes y hasta niñas) trabajadores del sexo, estos camioneros llegan a pagar por el servicio sexual desde U.00 hasta U.00 dólares. Muchos de éstos son portadores del VIH/SIDA, y han contagiado a varias trabajadoras sexuales, llegando incluso a embarazarlas, la mayoría no utilizan ningún tipo de protección, ellas tampoco, y este sector tampoco recibe información preventiva de manera consistente, como para generar un cambio de actitudes, podría decirse que este sector se encuentra en un alto nivel de vulnerabilidad. Por otra parte, las transfusiones de sangre siguen representando un problema serio, porque la sangre todavía no es tamizada. También existen grupos de homosexuales organizados en grupos sociales provenientes de Honduras, cuya finalidad es visitar el municipio en busca de posibles parejas sexuales. Estos grupos realizan las visitas por temporadas, tienen una situación económica más fluida, y la cercanía con Honduras facilita éstos encuentros.      Otro problema que dificulta aún más la situación, es la falsa percepción que impera en la población sobre el verdadero origen y riesgo de la enfermedad, pues aún se cree que se trata de una enfermedad que solo afecta a homosexuales, trabajadoras del sexo, y camioneros.   Atención brindada por el MINSA – VIH/SIDA   Existe un programa a nivel de todo el municipio, y también opera desde los SILAIS (Sistemas Locales de Atención Integral en Salud), el programa se llama ITS/VIH/SIDA, dado que Somotillo es considerado un municipio problema, por ser puente con Honduras. El programa funciona con un médico, una enfermera y una auxiliar, aunque en la actualidad sólo está siendo atendido por una Licenciada en Enfermería. En este programa se brinda atención integral, que consiste en Consejería, Atención preventiva, suministro de preservativos, se realizan las pruebas rápidas, también se hacen las referencias de pacientes potenciales a recibir el tratamiento antirretroviral al hospital España y al hospital Materno Infantil en Chinandega. De igual forma, el Centro cuenta con técnicos de laboratorio capacitados para realizar la prueba rápida llamada “unisol”, y entregar los resultados el mismo día de ser posible, todo esto con ayuda del Fondo Global, canalizado a través del MINSA central.  Si en la primera prueba el paciente resulta positivo, se procede a realizar la segunda prueba (ELISA), y si esta también resulta positiva, entonces se remite a Managua para que se realice la tercera prueba llamada Wester Block, esta prueba es la final y la confirmatoria, ésta tercera prueba tiene el incoveniente de tomarse demasiado tiempo en brindar los resultados, factor que agrava aún más la situación en la que se encuentra el paciente, afectando su salud emocional.  En el caso de las mujeres embarazadas con posible VIH/SIDA, si la paciente resulta positiva en las dos pruebas iniciales, la norma a seguir es iniciar el tratamiento con los antirretrovirales, la mujer embarazada con VIH positivo está apta a recibirlos a partir del primer trimestre de su embarazo. En cuanto a la prueba CD4 y la prueba de los leucocitos, que son las determinan la carga viral en los pacientes, se realizan en Guatemala o en España y tienen un costo de U0.00 las dos, siempre con la ayuda del Fondo Global, canalizados a través del MINSA central. Estas pruebas requieren de un proceso delicado y minucioso, además de la disponibilidad de equipos especializados muy costosos, con los que aún no cuenta el país.  En cuanto a estas dos últimas pruebas, el centro de Somotillo ha venido luchando para que se agilice la entrega de los resultados, siempre tomando en cuenta la situación emocional del paciente, que se ve afectada por el largo período de la espera de los mismos. Aquí la consejería debe recibir mayor capacitación, para poder apoyar al paciente durante este tiempo de incertidumbre, hasta conocer los resultados, dado que esta situación es muy dura para el paciente, su familia, y para la comunidad, etc. Se fomenta la especulación, se crean conflictos, hay una especie de inconformidad en el ambiente.  Para determinar la aplicación del tratamiento a un paciente, existen ciertos parámetros de su condición de salud que indican la necesidad de los mismos, tales como:  - Tuberculosis/VIH                                                           - Afección esofágica - Afección orofaríngea                                                      - Neumonía/VIH- Diarrea prolongada por más de 15 días                            - Candidiasis/VIH Uno de los logros más importantes que se han dado en este centro durante esta semana (lunes 28/Ago), es el hecho de ya que se puede brindar al paciente con VIH/SIDA una atención integral completa, al contar con la capacidad de realizar las dos primeras pruebas, y al mismo tiempo poder suministrar el tratamiento antirretroviral convencional. En comparación con la situación que se vivía hace 3 años, cuando los casos del municipio tenían que ser valorados en Managua, en el Hospital Manolo Morales, en cambio ahora los casos del municipio se envían a valorar a Chinandega.  Las pruebas que se realizan para que un paciente inicie su tratamiento antirretroviral son las pruebas hepáticas, la toxoplasma, cultivos, utlrasonidos, pruebas renales, valoración de leucocitos, biometría, etc. También influyen de forma muy positiva la voluntad del paciente a seguir este tratamiento al pie de la letra, de no descontinuarlo, y con la ayuda de la  familia en su alimentación y apoyo, dado que el apoyo del entorno es crucial, y aquí la consejería juega un rol muy importante en la creación de conciencia y sensibilidad, no sólo del paciente, sino también de todos aquellos involucrados con él de forma directa e indirecta. Aunque el centro atiende a todos los pacientes, adultos, jóvenes, etc., la prioridad en la atención son las mujeres embarazadas y los niños con VIH/SIDA.  También se sabe de ciertos casos de VIH/SIDA en el municipio, que iniciaron contacto con el centro, pero que posteriormente emigraron a Honduras y allá están recibiendo el tratamiento, dado que la atención es más rápida, y menos costosa, lo que afecta de alguna forma el control de la epidemia en el municipio, porque no permite tener un control estadístico de la epidemia en la población que recibe tratamiento (número de casos atendidos), creando un subregistro de los casos.  Dentro de los aspectos positivos podemos citar que el centro de Somotillo cuenta con personal capacitado sobre el tema, brinda atención exclusiva a adultos, madres embarazadas y niños con VIH/SIDA, atiende de 20 a 30 partos mensualmente. En el caso de una paciente embarazada con VIH/SIDA, éstos tienen que ser programados y atendidos en el hospital materno infantil de Chinandega. Otro avance del centro es que ya se puede hospitalizar a los pacientes con casos de diarreas prolongadas cuando están en estado de deshidratación aguda.  En cuanto a los niños infectados con VIH/SIDA, actualmente hay 4 casos que están estables por el momento, se trata de niños infectados por madres embarazadas, a través de una transmisión vertical – perinatal, de la madre al hijo.   Problemas persistentes en el centro de salud – atención VIH/SIDA El centro de salud de Somotillo tiene mucho por resolver todavía, uno de los principales problemas que presenta es la falta de un quirófano para poder realizar cirugías o atender las cesáreas, esto es grave para la mujer embarazada con VIH/SIDA, puesto que estas cesáreas se deben realizar en Chinandega con una  programación anticipada. Se necesita mayor personal capacitado sobre el tema, y la creación de un centro que atienda estos casos directamente, con un equipo multidisciplinario completo. Aunque el MINSA es el único que brinda el poco apoyo que existe, a través de la realización de campañas de información y promoción, éstas no son fluidas ni constantes, y no cuentan con los medios suficientes. Ni la iglesia ni las escuelas se interesan por apoyar las campañas de prevención e información, porque mal interpretan el objetivo de las campañas, aduciendo que se está promoviendo la promiscuidad sexual y la falta de moral, sobre todo en los adolescentes y en los jóvenes.  El centro no ha abordado la enfermedad desde la perspectiva de la niñez, la relación materno-infantil, y esto es una necesidad prioritaria para el municipio, porque este tipo de atención es muy diferente a la de los adultos en todos sus aspectos, alimentación, dosis, seguimiento, y consejería, involucra pediatría y sicología infantil también.  Otro problema es el poco personal capacitado y sensibilizado y con voluntad sobre el tema que existe en los hospitales de Chinandega, hace falta la presencia de un equipo multidisciplinario para abordar la epidemia tanto en los hospitales centrales como desde los centros de salud en los municipios problema (Somotillo, El Viejo, Corinto), y en los hospitales (España y Materno Infantil), de los 14 que recibieron talleres de capacitación, sólo 4 están al frente de los programas que atiende la demanda de la población afectada, además por parte del personal médico todavía hay problemas de actitud, prevalece el temor, la falta de voluntad, el estigma, la discriminación, etc. y persiste la poca lectura sobre el tema por parte del personal médico. Por parte del MINSA hay poca bibliografía disponible, escasa capacitación anual y muy pocos talleres.  Hace falta fortalecer la calidad de la consejería, porque juega un rol crucial para mantener al paciente motivado a continuar su tratamiento pese a las dificultades de su nueva condición de vida, porque la consejería también debe incluir el seguimiento, que en el centro se desconocen las estrategias para brindar apoyo emocional óptimo.   En cuanto a la disponibilidad del tratamiento, se necesitan 3 tratamientos antirretrovirales para mantener al paciente estable como son la ifaberen, la sidobudina y la terapia triple, todos estos son antibióticos antirretrovirales de los cuales el centro de salud del municipio no dispone, se debe partir del hecho que es un tratamiento costoso y centralizado, al estar  centralizado el tratamiento no llega de manera fluida a los pacientes, si hubiera disponibilidad del mismo en los centros de salud de los municipios problema se ayudaría muchísimo a solucionar la condición de los enfermos, pero en los hospitales existe el temor de que el tratamiento sea sustraído y luego vendido por su alto valor.  A pesar de los avances positivos, el tratamiento sigue siendo un problema, porque sigue estando centralizado, el paciente tiene que ir a recoger su dosis mensualmente hasta los hospitales en Chinandega, aunque antes tenían que viajar hasta Managua para recibirlo en los hospitales de la capital. Hay que tomar en cuenta que dada la condición de salud de un paciente, la situación económica, la depresión que sufren, a veces se desmoralizan y no tienen los deseos o los medios de realizar las visitas mensuales a los hospitales de Chinandega.  Por algunas o todas estas razones, muchos pacientes se han visto obligados a descontinuar el tratamiento, condición que acelera la muerte del paciente según la experiencia del personal del centro, dado que el tratamiento antirretroviral tiene la particularidad de atacar fuertemente al hígado, aquí es donde su estado de salud se complica y el paciente se deteriora de forma acelerada hasta la muerte. Mientras el paciente está recibiendo la medicación dosificada, al mismo tiempo se le deben practicar pruebas hepáticas para medir el estado de afectación del hígado, al descontinuar el tratamiento el paciente queda a merced del avance de la enfermedad, desconociéndose los daños causados al hígado, porque al suspenderse la medicación el virus realiza una mutación y se vuelve más agresivo, tampoco se debe olvidar que los pacientes alcohólicos no pueden recibir el tratamiento.  Dado que la persona infectada debe realizarse las pruebas cada 6 meses y las gestiones desde el centro a Chinandega se demoran mucho, pues el proceso implica mucho papeleo, todas estas circunstancias afectan la voluntad de las personas con VIH/SIDA, esta es una causa más que se suma, dando como resultado el abandono del tratamiento. Esta es una lucha diaria de la consejería, mantener al paciente emocionalmente estable, para que pueda enfrentar los obstáculos y continúe su mediación.   La ley 230 y la realidad del VIH/SIDA Según el propio Dr. Eveth Vanegas, esta ley es un problema, dado que prohíbe al médico o al personal de salud revelar la identidad del paciente infectado con VIH/SIDA, esto le impide informar a los familiares o amigos del paciente, y expone al médico a crear un escándalo social en la comunidad, situaciones como éstas han ocurrido con anterioridad, se han dado casos de doctores amenazados incluso por la misma familia, la que a veces se torna agresiva y ofendida reaccionando en contra del personal de salud.  La reacción ante los resultados es muy diversa, es una situación conflictiva. Se han dado caso de parejas, en los que ella está embarazada e infectada con el virus, y el esposo desconoce la situación, la esposa teme que él la abandone y no accede a revelar su condición ni a él ni a su familia, como consecuencia esta no persona no cuenta con las condiciones ideales para recibir el tratamiento, una vez recibidos los resultados de sus análisis no regresa al centro, se oculta del personal de médico, y se resiste a recibir consejería, poniendo en peligro su vida y la de su bebé, creando problemas para la planificación de su cesárea en el hospital materno infantil en Chinandega.  Otro factor a tomar en cuenta es la reacción del paciente ante los resultados, aquí es donde hace falta la presencia de un equipo multidisciplinario en los centros, como sicólogos, expertos en consejería, etc. Aún no existe mucha conciencia por parte del personal médico en este aspecto, se hace lo que se puede, pero hace falta mucho por hacer y no hay recursos, aún persiste una actitud de temor y rechazo a estos pacientes.  La población no acepta la peligrosidad de la epidemia como tal en su municipio, se necesitan muchas y constantes campañas de información y prevención a nivel municipal, pues se continua con la falsa creencia de que el virus sólo afecta a las trabajadoras sexuales, camioneros y homosexuales, ni los colegios, ni las asociaciones religiosas han abordado la problemática desde un punto amplio y realista, además que no existen recursos ni las voluntades para emprender una campaña informativa, preventiva y de sensibilización que abarque a todos los sectores de la población. Aún siendo testigos de la red del tráfico sexual organizado, la población está en una postura de negación.  La mayoría de las ONG que ha realizado cierto trabajo en el municipio, iniciaron organizando a las trabajadoras del sexo y a los homosexuales en grupos, promoviendo el uso de los preservativos, la distribución de los mismos, la atención a las ITS, brindando consejería, entre ellas podemos destacar a la Fundación Xochiquetzal, ellos realizan todas estas actividades, ofrecen las pruebas gratuitas y proporcionan bonos para recibir el tratamiento antirretroviral, pero las campañas de prevención contra la epidemia sólo el MINSA las realiza y hacen falta fondos porque son muy escasas y alejadas y el impacto a la población hasta la fecha ha sido leve.   Población más vulnerable y grupos etáreos en riesgo Las ITS ocupan el tercer lugar de las causas de morbilidad en la población sexualmente activa. El grupo etáreo en riesgo lo comprenden los jóvenes entre los 20 y 24 años de edad, pero también ha habido casos de jóvenes de 18 años de edad, que se resisten a utilizar los preservativos. Dentro de este grupo de jóvenes están los que estudian y los jóvenes que no estudian pero que trabajan, se pretende realizar un estudio, a través de una encuesta en todo el municipio, para conocer con exactitud el nivel de conocimiento que tienen ambos grupos de jóvenes sobre la enfermedad y las medidas de prevención, buscando como abordar la situación de forma directa, aunque en estos momentos no se cuente con los fondos suficientes para llevar a cabo el estudio.  Esta encuesta pretende abarcar a 4 grupos de jóvenes, entre los que se encuentran los jóvenes que estudian, los que no estudian, los que trabajan y los que no trabajan, etc. Uno de los principales temas a abordar será descubrir qué saben ellos sobre el VIH/SIDA, cuál es su verdadero nivel de información, cuáles son sus prácticas sexuales más comunes, si utilizan protección y si disponen de ella, si tienen conversaciones con sus padres sobre sexualidad o si reciben algún tipo de orientación en las escuelas, qué saben acerca de la prevención, etc. La otra parte de la encuesta abordará a los padres de familia sobre lo que piensan del VIH/SIDA, y si se están comunicando con sus hijos en este tema.  Desde 1991 hasta el I semestre del 2006 se han realizado un total de 809 muestras, 211 hombres y 598 mujeres, de estos resultaron positivos 37 masculinos y 25 femeninos para un total de 62 casos, y de éstos 62 casos encontrados la mitad ya ha muerto, dando como resultado una tasa de incidencia del 2.7%, y una tasa de prevalencia del 8.8%. La más alta de Nicaragua. Es decir que por cada 10 mil casos hay 3 casos nuevos y por cada 10 mil casos hay 9 infectados respectivamente.  En la actualidad el centro está atendiendo a 31 casos, ellos reciben su tratamiento antirretroviral convencional, viajando a Chinandega cada mes a recibir sus dosis asignadas de acuerdo a los resultados de las pruebas hepáticas y del nivel de leucocitos, o sea la carga viral del paciente. Dentro de la población más afectada están las mujeres, en su mayoría amas de casa (migración de los esposos), y las trabajadoras del sexo, ambos grupos se resisten a utilizar el preservativo. Pero últimamente se han detectado casos en jóvenes de otras edades, un detalle a continuación sirve para ilustrar la situación: -          De 15 a 19 años ( 15 casos)-          De 20 a 24 años ( 21 casos)-          De 25 a 29 años ( 12 casos) De los 36 casos en hombres, 26 han muerto, quedando 10 casos vivos, en cuanto a las mujeres, de los 25 casos 7 han muerto, quedando 12 casos vivos. La experiencia ha demostrado que los hombres mueren más rápidamente que las mujeres, aunque este año han muerto más mujeres que hombres. Otro problema es que la población no quiere asistir al Centro de Salud, y la familia tampoco quiere involucrarse. El paciente se niega a visitar el centro y ser atendido. Cuando una persona finalmente acude al centro en busca de atención, ya viene en etapa muy avanzada, con un cuadro crónico de diarreas, pérdida de peso, etc., y por lo general le quedan a lo sumo 2 años de vida. Los pacientes podrían sobrevivir por más tiempo si contaran con la ayuda de la familia en cuanto a los cuidados de su alimentación y de las condiciones higiénicas de su hogar, pero tiene que haber un cambio de actitudes por parte de la comunidad misma, y aquí es donde hace falta la presencia de un centro especializado de atención exclusivo en el municipio, con un equipo multidisciplinario.  Dentro de la consejería que se brinda en el centro al paciente están las guías para el cuidado de la alimentación, sólo consumir alimentos calientes, hervir el agua, a fin de evitar los gérmenes, alejar a los animales del entorno del enfermo como perros, gallinas, cerdos, para no dar paso a las enfermedades oportunistas, etc.   Problemas de actitud que persisten en la comunidad:  -          Falta de sensibilización-          Falta de información-          Estigma y Discriminación-          Miedo a ser reconocido en el pueblo  Necesidad de fondos para promover campañas que aborden lo siguiente: -          Prevención, Cuidado y Apoyo-          Eliminación del estigma-          Abogacía   El Dr. Everth Vanegas tiene 7 años de estar trabajando sobre este tema en el centro de salud de Somotillo, y confiesa que es un área dura y complicada, que afecta emocionalmente al personal de salud también, pues el día a día está lleno de situaciones incómodas al tratar con sectores tan difíciles de manejar, y de una realidad cruda que contrasta con la frustración de no poder ayudar más a estas personas, y tener la conciencia de que no se cuenta con los recursos para lograrlo, es más una cuestión de voluntades y de sacrificio personal.  Dentro de sus experiencias nos relata que de Honduras ellos han aprendido que para que un tratamiento tenga éxito en el paciente se debe involucrar a toda la familia, esta es la práctica de Honduras que ha tenido el resultado deseado. También considera que con la apertura de las fronteras, el problema se ha acrecentado, siempre llegan muchos homosexuales infectados con el virus al municipio, en busca de parejas sexuales, y el triciclero sirve de enlace para facilitar los encuentros y establecer el contacto.  

Los últimos casos de VIH/SIDA provienen de nicaragüenses que estaban trabajando en El Salvador en el área de la construcción.

*Miembro de la Red, egresada del Postgrado Comunicación y Salud con énsafis en VIH/sida
Sábado, 24 de Marzo de 2007 15:07 Red de comunicadores ante el VIH y el sida sin tema

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